2014年10月28日17時(shí)左右，由浙江省寧波市柴橋建筑安裝工程有限公司(簡(jiǎn)稱(chēng)“柴橋建安公司”)承接的寧波市北侖區(qū)楓林污水干管及泵站工程管道清淤作業(yè)項(xiàng)目(簡(jiǎn)稱(chēng)“楓林污水管道清淤作業(yè)項(xiàng)目”)發(fā)生中毒事故，造成4名人員死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失480余萬(wàn)元。2015年1月4日，事故調(diào)查組在寧波市安監(jiān)局網(wǎng)站公布了《寧波市北侖區(qū)楓林污水干管及泵站工程管道清淤作業(yè)“10·28”較大中毒死亡事故調(diào)查報(bào)告》(簡(jiǎn)稱(chēng)《事故調(diào)查報(bào)告》)，認(rèn)定該起事故是一起較大的生產(chǎn)安全責(zé)任事故，6人被追責(zé)。

　　據(jù)了解，楓林污水管道清淤作業(yè)項(xiàng)目位于寧波市北侖小港繞城高速北(通途路-陳山)，項(xiàng)目范圍為楓林污水干管(通途路-陳山)段管線(xiàn)、檢查井清淤及井筒升高，其中管線(xiàn)長(zhǎng)約2206米，包含沉井檢查井18個(gè)(W1井-W18井)，發(fā)生事故的為W9井。

　　事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))的規(guī)定，經(jīng)寧波市政府授權(quán)，由寧波市安監(jiān)局牽頭，會(huì)同寧波市監(jiān)察局、市公安局、市總工會(huì)、市城管局等部門(mén)組成事故調(diào)查組，寧波市檢察院應(yīng)邀派員參加。同時(shí)聘請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)家，參與事故調(diào)查工作。

　　《事故調(diào)查報(bào)告》稱(chēng)，事故調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、詢(xún)問(wèn)人員、查閱資料、專(zhuān)家論證，認(rèn)定該起事故是一起較大的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。直接原因是：1名作業(yè)人員在未經(jīng)通風(fēng)、檢測(cè)合格，未佩戴有效勞動(dòng)防護(hù)裝備的情況下，違規(guī)入窨井作業(yè)，吸入硫化氫有毒氣體，中毒死亡。3名作業(yè)人員在未采取安全防護(hù)措施的情況下，先后盲目入井施救，吸入硫化氫有毒氣體，中毒死亡，導(dǎo)致事故后果擴(kuò)大。

　　調(diào)查組在調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)，清淤作業(yè)項(xiàng)目被非法轉(zhuǎn)包。而且，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)法律法規(guī)、操作規(guī)程執(zhí)行不嚴(yán)；作業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，安全意識(shí)淡薄，缺乏有限空間作業(yè)相應(yīng)的安全生產(chǎn)和應(yīng)急救援知識(shí)、技能，是導(dǎo)致本起事故的間接原因。

　　調(diào)查組認(rèn)為，柴橋建安公司對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議安監(jiān)、建設(shè)部門(mén)依法對(duì)其進(jìn)行查處。3名相關(guān)責(zé)任人員被建議由公安機(jī)關(guān)立案?jìng)刹椤Ｍ瑫r(shí)，因?yàn)榇嬖诒O(jiān)管不到位，相關(guān)監(jiān)管部門(mén)2名責(zé)任人員被檢察機(jī)關(guān)立案?jìng)刹椤Ａ?名相關(guān)監(jiān)管部門(mén)負(fù)責(zé)人被建議予以誡勉談話(huà)。